Malattia renale cronica: diagnosi e trattamento di una patologia sempre più diffusa

La MRC rappresenta un’importante causa di morbilità e mortalità nella popolazione, oltre che un rilevante problema di salute pubblica, considerando che può portare a un declino irreversibile della funzione renale (stadio terminale), per cui si rendono necessari dialisi e trapianto, e a un notevole aumento del rischio di patologie cardiovascolari (1).

L’incidenza globale della MRC è aumentata dell’89% nell’ultimo trentennio, così come parallelamente è aumentata la sua prevalenza, dell’87%. Questo trend in crescita sembra legato al parallelo invecchiamento della popolazione, all’aumento dell’incidenza di alcune comorbilità come diabete, ipertensione e obesità, oltre che all’aumento delle diagnosi precoci, anche grazie a un progressivo miglioramento degli strumenti diagnostici (2).

La classificazione della MRC

La stadiazione della MRC deve tener conto sia della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) che della presenza di proteinuria/albuminuria. La valutazione congiunta di entrambi i parametri (6 stati di VFG e 3 gradi di albuminuria) migliora, infatti, la stima del rischio di progressione del danno renale e delle sue complicanze (vedere figura 1).

• Stadi 1-2: caratterizzati da lievi alterazioni urinarie (proteinuria e/o ematuria), in assenza di sintomi, senza riduzione evidente della VFG (4).
• Stadi 3a-3b: caratterizzati dalla riduzione della VFG <60 ml/min con proteinuria di grado variabile, e alterazioni del metabolismo rilevabili con esami di laboratorio. Si parla di malattia renale cronica (MRC).
• Stadi 4-5: stadi caratterizzati da MRC severa (VFG <30 ml/min) e dalla comparsa di complicanze cliniche evidenti.

L’importanza della diagnosi precoce

La malattia renale cronica, soprattutto se ai primi stadi, può essere particolarmente subdola perché quasi del tutto asintomatica o caratterizzata solo da sintomi aspecifici quali letargia, stanchezza, prurito, nicturia e inappetenza (5). I sintomi clinici tipici della sindrome uremica, infatti, si manifestano spesso solo in fase avanzata quando, man mano che la malattia progredisce e la funzionalità renale si riduce, nell’organismo si accumulano varie sostanze note come soluti di ritenzione uremici, che comprendono le tossine uremiche (5).

Queste sostanze tossiche biologicamente attive contribuiscono all’infiammazione, alla disfunzione immunitaria, alla malattia vascolare, alla disfunzione piastrinica, all’aumento del rischio di sanguinamento, alla disbiosi intestinale e complessivamente alla progressione della MRC (5).

I segni e i sintomi uremici sono quindi molteplici e in genere interessano tutto l’organismo: stanchezza, letargia, difficoltà nel linguaggio e di attenzione, nausea, vomito, perdita dell’appetito, alitosi uremica, oliguria, nicturia, proteinuria, ematuria, prurito e crampi, edema periferico, pallore da anemia, difficoltà respiratorie, ipertensione (5).

Inoltre, nelle prime fasi della malattia anche le alterazioni degli esami di laboratorio possono essere solo lievi o possono rimanere ignote se non adeguatamente indagate (4). Ecco perché è fondamentale che il medico di medicina generale (MMG) utilizzi gli strumenti a sua disposizione per favorire una diagnosi il più possibile precoce, e poter intervenire precocemente anche sulla progressione della malattia.

La terapia conservativa della MRC

Interventi sullo stile di vita, terapia farmacologica e terapia dietetico-nutrizionale (TDN) sono i tre elementi cardine della terapia conservativa della malattia renale cronica, il cui scopo è quello di conservare per più tempo possibile la funzionalità renale residua, prevenire e controllare le complicanze e rallentare la progressione della patologia verso la fase terminale (4).

La terapia farmacologica prevede il trattamento del paziente al fine di controllare i fattori di rischio renale e cardiovascolare (con antipertensivi, ACE inibitori, statine ed eritropoietina, ad esempio) e la glicemia (con anti-diabetici), controllare i liquidi extracellulari (con diuretici) e l’acidosi metabolica (con bicarbonato).

In parallelo, di fondamentale importanza è la TDN, che deve anticipare ed integrarsi con le terapie farmacologiche (4).

Terapia dietetico-nutrizionale: obiettivi e razionale

La terapia dietetico-nutrizionale ha un ruolo cruciale nel trattamento della malattia renale cronica in fase conservativa ed ha come obiettivi il mantenimento di uno stato di nutrizione ottimale, la prevenzione della malnutrizione, la prevenzione o il trattamento dei sintomi e delle complicanze della malattia renale cronica e l’allontanamento nel tempo della necessità di ricorrere alla terapia sostitutiva (9).

Essa si basa primariamente sulla riduzione dell’apporto proteico (dieta a ridotto intake proteico), ma prevede anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell’intake di fosforo e potassio e la riduzione dell’assunzione di sodio.

Alla base di questo schema dietetico vi è l’evidenza che, quando la funzione renale diminuisce, deve ridursi di conseguenza anche il carico renale, in modo da permettere ai nefroni residui un controllo adeguato dell’escrezione delle tossine uremiche e degli acidi fissi (9).

Un supporto fondamentale per la corretta elaborazione di una dieta ipoproteica è infatti rappresentato dai prodotti dietetici aproteici che, costituiti prevalentemente da carboidrati e specificamente formulati per essere praticamente privi di proteine, fosforo, sodio e potassio, permettono di elevare l’apporto energetico e includere alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico, come uova, latte, carne e prodotti della pesca, sotto lo stretto controllo di un professionista della nutrizione.

Inoltre, dal punto di vista qualitativo, questa dieta prevede l’inclusione di alimenti prevalentemente vegetali per i possibili effetti favorevoli sul metabolismo del fosforo e sull’equilibrio acido-base, con miglior controllo della pressione arteriosa e dell’emodinamica renale, e per gli effetti positivi sulla salute del microbiota intestinale con riduzione della disbiosi e della produzione di tossine uremiche (9).

Riferimenti

1. Ministero della Salute. Berloco, P., Brizzi, F., & Canu, G. et al. (2014). Documento di indirizzo per la malattia renale cronica.
2. Provenzano, M., Mancuso, C., Garofalo, C., De Nicola, L., & Andreucci, M (2019). Variazione temporale dell’epidemiologia della Malattia Renale Cronica. G Ital Nefrol 2019.
3. De Nicola, L., Donfrancesco, C., Minutolo, R., De Curtis, A., Palmieri, L., Iacoviello, L., … & Giampaoli, S. (2011). Epidemiology of chronic kidney disease in Italy: current state and contribution of the CARHES study. G Ital Nefrol., 28(4):401-7.
4. Ministero della Salute. Malattia renale cronica. Online: https://bit.ly/3luToKS; data di consultazione 14/10/2021.
5. Webster, A. C., Nagler, E. V., Morton, R. L., & Masson, P. (2017). Chronic kidney disease. The Lancet, 389(10075), 1238-1252.
6. Eknoyan, G., Lameire, N., Eckardt, K., Kasiske, B., Wheeler, D., Levin, A., … & Levey, A. S. (2013). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int, 3(1), 5-14.
7. Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, Società Italiana di Nefrologia, Ministero della Salute (2012). Linee guida. Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica nell’adulto.
8. Fondazione Italiana del Rene (FIR). Come si diagnostica una Malattia Renale Cronica – MRC. Online: https://bit.ly/2X0lNPB; data di consultazione 14/10/2021.
9. Cupisti, A., Brunori, G., Di Iorio, B.R. al (2018). Consensus document: La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive. G Ital Nefrol 2018.