Microbiota vaginale e fertilità: perché l’equilibrio dei batteri conta

Cos’è il microbiota vaginale e a cosa serve

Circa il 10% dell’intero microbioma umano è ospitato dall’apparato riproduttivo femminile (1) e tale percentuale ha un ruolo tutt’altro che marginale per la salute della donna. Il microbiota vaginale rappresenta un ecosistema di microrganismi ed è uno dei maggiori determinanti della fertilità e della salute ginecologica.

Nella donna in salute, tale ecosistema è dominato dalle specie del genere Lactobacillus, che, determinando un’aumentata produzione di acido lattico, rendono l’ambiente vaginale acido (pH < 4.5). Questo ambiente acido è essenziale per inibire la proliferazione di organismi patogeni, dare forma alla risposta immunitaria locale e supportare l’integrità della barriera epiteliale. Una difesa naturale a tutto tondo per il benessere vaginale.

Una peculiarità del microbiota vaginale è la dinamicità in quanto la sua composizione si modifica in funzione delle fluttuazioni ormonali in atto durante le diverse fasi della vita di una donna, dalla prepubertà alla post-menopausa. Fattori ormonali, comportamentali e genetici possono condizionare la composizione del microbiota vaginale ma, la sua capacità di adattarsi, recuperando uno stato di omeostasi, rende ragione del perché è possibile considerarlo a tutti gli effetti un preziosissimo alleato della salute femminile.

Quali batteri compongono il microbiota vaginale

Nelle donne in età riproduttiva, i batteri dominanti nel microbiota vaginale sono le specie del genere Lactobacillus (in particolare L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri e L. iners). In un recente studio condotto su un campione di donne italiane in età riproduttiva il microbiota vaginale appare dominato da L. iners.

A livello vaginale, la dominanza dei lattobacilli ha una duplice rilevanza clinica. Da un lato, la presenza di un pH acido (compreso tra 3,5 e 4,5), grazie all’acido lattico frutto della fermentazione dei carboidrati, limita la proliferazione di agenti patogeni che prediligono ambienti neutri per proliferare come la Gardnerella vaginalis e l’E. coli. Dall’altro, grazie alla produzione di perossido di idrogeno e batteriocine, l’adesione di agenti patogeni alle pareti vaginali e la conseguente proliferazione sono limitate in modo significativo.

I lattobacilli possono competere con gli eventuali patogeni sia per i recettori di legame necessari alla proliferazione che per i nutrienti. Ne segue un’omeostasi microbica che può essere compromessa laddove il pH dell’ambiente vaginale virasse verso valori superiori a 5 rendendo quindi la mucosa vaginale più vulnerabile al rischio di infezioni. La compromissione di questo delicato equilibrio si associa ad una condizione di disbiosi, che influenza negativamente la salute riproduttiva contribuendo all’insorgenza di infertilità e ad una maggiore frequenza di aborti spontanei e parti prematuri.

Microbiota vaginale e fertilità: qual è il legame

Il microbiota vaginale influenza la funzione riproduttiva e può avere un impatto sul concepimento. Il genere Lactobacillus è considerato un indicatore della fertilità e laddove la sua abbondanza sia ridotta si osserva parallelamente un aumento di generi come Enterococcus, Escherichia, Klebsiella, Streptococcus, Staphylococcus, Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia e Neisseria la cui abbondanza è correlata ad un ridotto numero di impianti e ad aborti spontanei.

Ne segue che una disbiosi conseguente ad una compromissione della struttura e funzione del microbiota vaginale, come quella frequentemente documentata nella vaginosi batterica, possa condizionare la fertilità femminile. E di infertilità ne soffre circa il 15% delle coppie in Italia.

È stato documentato che la disbiosi anaerobica compromette la funzione endometriale, ostacola l’impianto dell’embrione e aumenta il rischio di aborto spontaneo. Inoltre, un pH vaginale elevato e uno squilibrio microbico compromettono la motilità e la vitalità degli spermatozoi, inficiando la fertilità.

Infine, laddove vi sia una maggiore abbondanza di specie come la G. vaginalis, è frequente osservare strutture simili a biofilm a livello delle tube di Falloppio e dell’endometrio, con maggiore rischio di infezioni ascendenti nel tratto riproduttivo superiore e di esiti avversi della gravidanza.

Per approfondire il tema del concepimento puoi leggere il nostro articolo sull'ovulazione e consultare la sezione dedicata alla fertilità femminile.

Microbiota vaginale e PMA

Il microbioma vaginale non solo influenza la fertilità basale ma può condizionare gli esiti dei trattamenti di fertilità e quindi i tassi di successo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, come la fecondazione in vitro (FIVET).

Ad esempio, la composizione del microbiota al momento del trasferimento embrionario può influenzare l’impianto dell’embrione. Un profilo microbiotico non dominato da Lactobacillus è frequente nelle donne che sperimentano cicli di stimolazione e trasferimento embrocitario fallimentari.

Il ginecologo prescrive con maggiore frequenza rispetto al passato una valutazione della composizione del microbiota endometriale per prevedere il successo riproduttivo nelle coppie che accedono alla PMA. Monitorare la composizione del microbioma aiuta ad individuare le finestre terapeutiche ottimali, rilevare una disbiosi subclinica che influisce sugli esiti dei trattamenti per la stimolazione ovocitaria e avviare precocemente una terapia per ridurre in modo significativo il tempo necessario per la gravidanza.

Cosa può succedere quando il microbiota vaginale si altera

Alterazioni del microbiota vaginale sottendono da un punto di vista fisiopatologico condizioni molto diffuse tra le donne. A livello globale, oltre un miliardo di donne soffre di disturbi vaginali caratterizzati da una sintomatologia fortemente invalidante soprattutto da un punto di vista di qualità della vita. Una fra tutte, la vaginosi batterica, che colpisce una donna su quattro e che rappresenta circa il 50% dei disturbi vaginali.

La disbiosi vaginale favorisce l'infiammazione della mucosa e la disfunzione della barriera, compresi il rimodellamento epiteliale e le risposte immunitarie disregolate. Questi cambiamenti creano una nicchia permissiva per la proliferazione dei patogeni e lo sviluppo di vaginiti.

La maggior parte delle patologie vaginali infettive è caratterizzata da ridotti livelli delle specie di Lactobacillus, in particolare L. crispatus, unitamente ad un aumento di specifici agenti patogeni anaerobici o facoltativi.

Le donne affette da vaginosi batterica mostrano un aumento significativo di generi anaerobici quali Gardnerella, Prevotella e Atopobium, mentre la vaginite aerobica è più frequentemente associata a batteri quali Escherichia, Streptococcus e Staphylococcus.

Al contrario, la candidosi vulvo-vaginale si contraddistingue per una proliferazione fungina (fungo C. albicans) e non batterica.

Giova infine ricordare che la rilevanza fisiopatologica del microbiota vaginale interessa anche contesti non infettivi, quali la sindrome genito-urinaria della menopausa (GSM) e la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), in cui le alterazioni fisiologiche e ormonali dell’ospite sono strettamente intrecciate con l’instabilità microbica.

Per approfondire questi disturbi puoi consultare le guide Dr. Max dedicate alla vaginite e alla candida.

Quali segnali possono far pensare a uno squilibrio

Si può sospettare un’alterazione del microbiota vaginale in presenza di un odore intimo molto sgradevole (simile a quello del pesce avariato), di perdite vaginali anomale di colore e consistenza variabili, sensazione di bruciore e prurito, dolore o bruciore durante i rapporti sessuali. È possibile osservare anche secchezza vaginale che non sia ascrivibile alla menopausa o al ricorso a terapie ormonali.

Disbiosi e vaginosi

Il termine disbiosi fa riferimento ad una alterazione/perturbazione dell’ecosistema del microbiota e non necessariamente identifica un’alterata omeostasi del microbiota vaginale e cervico-vaginale. Tuttavia, la disbiosi, soprattutto quando permittente, può indurre alterazioni strutturali della barriera epiteliale, anomala proliferazione cellulare, instabilità genomica, infiammazione cronica e angiogenesi. Ma soprattutto sottende la vaginosi, sia essa batterica o anaerobica, oltre che contribuire alla patogenesi di molte forme di vaginiti.

Individuare i batteri coinvolti nei processi di vaginosi permette di intervenire con maggiore efficacia nei confronti dei patogeni effettivamente presenti, evitando terapie antibiotiche inefficaci che possono condurre a recidive e antibiotico-resistenze.

Ad esempio, la vaginosi batterica è una forma di disbiosi polimicrobica caratterizzata da una maggiore abbondanza di batteri anaerobi quali la G. vaginalis per la quale il trattamento antibiotico risulta spesso inefficace. È stato infatti osservato che riequilibrare l’ecosistema vaginale con l’integrazione di probiotici mirati, ricreando quell’ambiente a pH acido che ostacola la crescita della G. vaginalis, consente di limitare eventuali recidive.

Da cosa dipende l’equilibrio del microbiota vaginale

Molteplici fattori endogeni (es. età, stato ormonale) ed esogeni (terapie assunte, stile di vita) possono modulare l’omeostasi del microbiota vaginale.

L’età e lo stato ormonale, in particolare i livelli di estrogeni, svolgono un ruolo cruciale nella regolazione del microbiota vaginale. Gli estrogeni favoriscono l’accumulo di glicogeno nelle cellule epiteliali vaginali, fornendo substrati per la fermentazione dei Lactobacillus e la conseguente produzione di acido lattico, mantenendo così un ambiente vaginale acido.

Durante l’età fertile, i livelli relativamente elevati di estrogeni mantengono invece un microbiota dominato dai Lactobacillus con bassa diversità. Tuttavia, con il calo degli estrogeni durante la menopausa, l’abbondanza di Lactobacillus diminuisce, la diversità microbica aumenta e il microbiota virando verso la disbiosi con maggior rischio di vaginosi.

Uno degli effetti collaterali più rilevanti delle terapie antibiotiche è l'alterazione dell'equilibrio del microbiota e quello vaginale non fa eccezione. L’uso prolungato o ripetuto di antibiotici può avere conseguenze negative sulla diversità del microbiota vaginale e, soprattutto, innescare fenomeni di resistenza.

Anche i fattori comportamentali legati allo stile di vita influenzano la composizione microbica. L’attività sessuale, in particolare con più partner, introduce microbi esterni e altera il pH vaginale, potenzialmente compromettendo l’equilibrio microbico.

I metodi contraccettivi presentano effetti variabili: i contraccettivi ormonali spesso favoriscono la colonizzazione da Lactobacillus, mentre l’impiego della spirale è correlato a una maggiore diversità microbica. Pratiche quali le lavande vaginali, l’uso di antisettici intravaginali e il fumo sono costantemente associate a un’alterazione del microbiota e al rischio di disbiosi.

Infine, non va trascurato l’effetto dello stress sul microbiota vaginale che appare essere deleterio se i livelli di stress, e del suo ormone di riferimento, il cortisolo, risultano elevati troppo a lungo.

Il cortisolo inibisce la maturazione dell’epitelio vaginale legata agli estrogeni e l’accumulo di glicogeno. I livelli di glicogeno libero vaginale e di lattobacilli risultano ridotti, determinando una diminuzione della sintesi di acido lattico e perossido di idrogeno e un abbassamento del pH. Di conseguenza, si crea un ambiente disbiotico favorevole alla proliferazione di batteri anaerobici associati alla vaginosi batterica, quali Gardnerella e Prevotella.

Per approfondire puoi leggere anche gli articoli dedicati all'igiene intima durante il ciclo mestruale e alle irritazioni intime durante i mesi caldi.

Come prendersi cura del microbiota vaginale

Prendersi cura quotidianamente del microbiota vaginale richiede gesti mirati ma di facile integrazione nella routine quotidiana di ogni donna: corretta idratazione, buone abitudini igieniche ed alimentari, scelta di indumenti e biancheria di cotone traspirante che permettano alla pelle di respirare riducendo l’umidità.

Per preservare l’equilibrio intimo è importante cambiare regolarmente l’assorbente durante il ciclo mestruale evitando l’umidità prolungata che è un fattore promuovente la proliferazione batterica. Di utilità anche l’abitudine di urinare dopo i rapporti sessuali o di effettuare un delicato risciacquo con acqua tiepida.

Gli errori da evitare in igiene intima

Il pH e il microbiota vaginale possono essere alterati da determinate abitudini igieniche, come l’uso di detergenti aggressivi o il ricorso eccessivo a lavande vaginali.

Un lavaggio al giorno delle parti intime sarebbe sufficiente per una sana igiene intima ed è importante non superare le due al giorno per non rischiare di alterare eccessivamente l’equilibrio vaginale.

Le lavande vaginali alterano il normale pH vaginale e il microbiota vaginale, indebolendo le difese naturali della vagina e creando un ambiente più suscettibile alla proliferazione di agenti patogeni, aumentando così la suscettibilità individuale a determinate infezioni sessualmente trasmissibili.

Ad esempio, le donne che ricorrono alle lavande vaginali presentano un rischio maggiore di contrarre la vaginosi batterica e, nel tentativo di trattarne i sintomi attraverso le lavande, finiscono per privarsi di batteri sani, consentendo invece la proliferazione di quelli patogeni.

Per scegliere il detergente più adatto, consulta la nostra guida su pH acido o pH neutro e detergenti intimi.

I legami con il ciclo mestruale

Durante l’età fertile, le fluttuazioni ormonali cicliche associate al ciclo mestruale determinano cambiamenti nel microbioma vaginale.

Nelle giovani donne, durante le mestruazioni, sia il pH vaginale che la diversità microbica vaginale aumentano, con una concomitante diminuzione dei Lactobacillus mentre aumenta la proliferazione di batteri anaerobi.

All’inizio e durante il ciclo mestruale, la predominanza di L. crispatus e L. jensenii si riduce in modo significativo, mentre quella di G. vaginalis e L. iners ha un picco per poi diminuire con la fine del ciclo mestruale.

Questo andamento sarebbe riconducibile alla necessità di ferro che batteri come la G. vaginalis hanno per la propria crescita e che potrebbero acquisirlo dal sangue mestruale attraverso la lisi degli eritrociti mediante la vaginolisina.

Infine, come indicato nello studio ISALA (e.g., un progetto di citizen science volto ad analizzare il microbioma vaginale di 3.345 donne adulte in Belgio tramite auto-prelievo), anche l’uso delle protezioni igieniche può influenzare il microbiota: l’abbondanza di L. crispatus è correlata negativamente all’uso di assorbenti igienici e positivamente a quello di coppette mestruali.

Probiotici per il microbiota vaginale

I probiotici costituiscono un’opzione valida per riequilibrare il microbiota e contrastare la disbiosi dell'apparato riproduttivo.

Tra i probiotici più efficaci per la salute vaginale figurano ceppi di Lactobacillus quali L. crispatus, L. rhamnosus, L. gasseri, L. jensenii, L. reuteri e L. fermentum, che hanno la capacità di colonizzare l’epitelio vaginale e ripristinare l’equilibrio microbico vaginale.

I probiotici agiscono attraverso diversi meccanismi che contribuiscono a mantenere un microbiota equilibrato e a proteggere l’ambiente vaginale dai patogeni nocivi.

Legandosi alle cellule epiteliali vaginali, i probiotici formano una barriera fisica e competono con i batteri nocivi per la stessa fonte di nutrimento. Inoltre, modificano il sistema immunitario, potenziando le risposte immunologiche e favorendo la sintesi di composti immunoregolatori che inibiscono la diffusione dei patogeni.

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Alimentazione e stile di vita

Se l’integrazione di probiotici contribuisce a ripristinare l’equilibrio del microbiota vaginale, preservare il benessere intimo non può prescindere dall’attenzione alla dieta e allo stile di vita limitando lo stress e i disturbi del sonno.

È stato dimostrato che le carenze vitaminiche, in particolare di vitamine A, C, E e D, possono aumentare la suscettibilità alla vaginosi batterica in virtù del loro ruolo nella funzione immunitaria, nella difesa antiossidante e nella salute dell’epitelio vaginale.

Un maggiore consumo di frutta e verdura, che fornisce queste vitamine essenziali insieme a sostanze fitochimiche come la betaina, è correlato a un ridotto rischio di vaginosi. Al contrario, le diete ad alto indice glicemico sembrano favorire la vaginosi batterica attraverso un aumento dello stress ossidativo.

I cereali integrali e le fibre alimentari, ricchi di composti antinfiammatori e nutrienti essenziali, favoriscono un microbiota a predominanza di Lactobacillus.

Infine, la salute della vagina passa anche dall’intestino. Esiste infatti una forte interdipendenza fra il microbiota vaginale e quello intestinale: questi due ecosistemi dialogano fra loro e si condizionano reciprocamente.

Ad esempio, in presenza di alterazioni della permeabilità intestinale associate o meno a modificazioni della velocità di transito del materiale intestinale, con stipsi e/o diarrea, l’entrata nel sangue e nei linfatici di molecole complesse e germi patogeni, Enterococchi in primis, possono aggredire la vagina, modificandone l’ecosistema microbico residente.

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